□甲方指定會同開具財產清冊之人： 國民身分證統一編號： (護照號碼、其他證號) 地 址： 電 話：
□由法院依職權指定。
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本契約雙方同意乙方之報酬如下：
□甲方於本契約生效後，就乙方處理有關監護事務之報酬金額及給 付方式為 ，乙方 得自甲方之財產中受領之。
□不給付報酬。
□由乙方請求法院酌定。
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□甲方同意乙方為下列行為，不須經法院許可：
□代理甲方購置或處分不動產。
□代理甲方，就供其居住之建築物或其基地出租、供他人使用或終止租賃。
□乙方為下列行為，須經法院許可： 1.代理甲方購置或處分不動產。 2.代理甲方，就供其居住之建築物或其基地出租、供他人使用 或終止租賃。
□甲方同意乙方得以甲方之財產為投資。
□其他處分財產限制。
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二、聲請人
三、輔助宣告的審理
第一條
契約本旨 甲、乙雙方依民法「成年人之意定監護」及相關規定，由甲方委 任乙方於甲方受監護宣告時擔任其監護人，處理有關甲方之生活、護 養療治及財產管理事務。
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第二條
契約之成立與生效 (一)本契約之訂立或變更，應由公證人作成公證書始為成立。 (二)本契約於甲方受監護宣告時，發生效力。
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本契約委任事務之參考範圍如下：
(一)有關生活管理事項： 照護安排甲方之生活，例如生活必需費用之取得、物品採購及日 常生活有關事項；協助繳納相關生活照顧費用及其他稅費等。
(二)有關醫療契約、住院契約、看護契約、福利服務利用契約及照顧 機構入住契約等事項。
(三)保管與財產相關之證件、資料及物品。
(四)申請及領取甲方各項退休金、保險給付、津貼、補助，及辦理各 項福利身分資格之取得與變更等事項。
(五)開具財產清冊： 開具甲方財產清冊，分別詳列現金存款、動產、不動產、有價證 券、其他財產權等清單。
(六)有關財產管理事項： 1.乙方應以善良管理人之注意義務，管理甲方之財產並予以記帳。
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□共同執行職務。
□分別執行職務，執行職務之範圍分別如下：
受任人1 (例如生活管理、護養療治事項)、 受任人2 (例如財產管理事項)。
□分別共同執行職務，執行職務之範圍分別如下： •受任人1 、受任人2 ……共同 執行 。
(例如生活管理、護養療治事 項) •受任人3 、受任人4 ……共同 執行 。(例如財產管理事項) ……依序類推。
□其他約定執行範圍。
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(一)於甲方受監護宣告前，甲方或乙方得隨時以書面先向他方撤回本 契約，並由公證人作成公證書。
(二)於甲方受監護宣告後，甲方有正當理由時，得聲請法院許可終止 本契約；乙方有正當理由時，得聲請法院許可辭任其職務。
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